Att navigera i följsamhets- och anpassningsterrängen
I en ny doktorsavhandling från Mälardalens universitet undersöker Kristoffer Pettersson hur yrkesverksamma navigerar i spänningsfältet mellan att följa och att anpassa evidensbaserade metoder. Jag träffade honom för ett samtal om vad han kommit fram till.
Kristoffers avhandling finns tillgänglig på DIVA. Disputationen sker på Mälardalens universitet 31 januari, kl. 13.15 i föreläsningssal Beta.
Vad var bakgrunden till din forskning?
Som klinisk psykolog har jag alltid känt mig kluven inför frågan om det är bäst att försöka följa en metod till punkt och pricka eller om man bör tillåta sig att göra anpassningar. Och jag har förstått att många känner igen den här utmaningen – vi vill vara trogna det forskning visat samtidigt som vi behöver möta individuella behov. En del lyckas förmodligen lösa denna konflikt så att den inte skaver. Jag avundas dessa personer, även om jag inser att tvärsäkerheten är sprungen ur kraftiga förenklingar, exempelvis att enkelspårigt hävda att det bara är att följa manualen, eller att det egentligen bara är relationen som spelar roll. Men att sitta med komplexitet utan svar är tungt, särskilt om man sitter helt själv med frågorna så som jag gjorde och som många andra kliniker gör. Så i grunden var min drivkraft högst personlig, jag ville få rätsida på mina egna tankar i frågan. Förhoppningen är att också kunna bringa någon slags klarhet till andra som är i samma situation.
Hur gick det då, blev det klarare?
Jo, på sätt och vis men jag uppfattar fortfarande följsamhets- och anpassningsbeslut som otroligt komplexa och utmanande. Skillnaden är att jag har en lite bättre bild av terrängen, det känns möjligt att navigera och ta sig fram, till skillnad mot förut då jag kände mig paralyserad av komplexiteten. Jag tror det är lätt hänt att bli invaggad i en bild av psykoterapi som en enkelspårig process där det ena leder till det andra och vips så är vi framme vid målet. Behandlingsmanualer har spätt på denna illusion genom att ge sken av att det finns en spikrak väg mot målet. Men det finns ingen fågelväg till förändring i psykoterapi. Processen är mer som att segla i ständigt skiftande väder än att flyga i en bestämd riktning. I praktiken är det mängder av saker som påverkar hur vi hanterar följsamhet och anpassning. Min forskning är ett litet bidrag till att förstå vad som kan ha betydelse. Men det mesta är fortfarande okänt och jag tror vi kommer att ha mycket bättre förståelse för beslutsprocesserna bakom följsamhet och anpassning i framtiden.
Det finns ingen fågelväg till förändring i psykoterapi. Processen är mer som att segla i ständigt skiftande väder än att flyga i en bestämd riktning.
Om vi går in lite mer detaljerat på din forskning, visst var det så att du hade undersökt föräldrastödsprogram?
Ja precis, och det finns flera skäl till det. Dels handlar det om att man behöver vara specifik och detaljerad för att kunna studera beslutsfattande av den här typen. Ett misstag man ibland gjort när man studerat följsamhet och anpassning är att man tittat för brett. Det finns exempelvis metaanalyser som säger att ett av de vanligaste skälen till anpassning är tidsbrist. Vad säger det egentligen? Något måste ju ha lett fram till tidsbristen, den uppstår ju inte ur tomma intet. Så genom att studera en specifik intervention finns en möjlighet att synliggöra flera detaljer kring vad som styr besluten.
Men föräldrastödsprogram är också särskilt lämpliga för att studera detta fenomen. Programmen är ofta strukturerade med tydliga manualer som utvärderats vetenskapligt. Föräldrastöd av olika slag är också vitt spritt i samhället och används av olika professioner, vilket är bra om man vill kunna generalisera fynden. Dessutom är föräldraskap något som är förknippat med både personligt och kulturellt betingade värderingar, vilket innebär utmaningar för följsamhet. Så även detta gör dessa program lämpliga för att studera spänningen mellan följsamhet och anpassning.
Foto: David Brohede
Går det att sammanfatta kort vilka olika studier som ingår i avhandlingen?
Jag kan försöka. Den viktigaste aspekten för mig var att försöka ta reda på vad som faktiskt styr behandlare, eller gruppledare i det här fallet då, när de ställs inför följsamhets- och anpassningsdilemman. När en metod är utvärderad så finns det ju stöd för att följsamhet är ett sätt att uppnå liknande utfall. Men man kan ju också tänka sig att det finns annat som konkurrerar. Det är exempelvis inte otänkbart att behandlare prioriterar att nå ut till så många som möjligt framför att nå maximal förändring hos ett fåtal. Så jag ville alltså få klart för mig vilka faktorer som väger tyngst när saker och ting ställs på sin spets.
De tre första studierna var kvalitativa där jag genom intervjuer och fokusgrupper försökte kartlägga de specifika variabler som ingår i dessa beslut. I den fjärde studien använde jag sedan en form av enkätexperiment för att undersöka hur olika faktorer påverkar besluten. Resultaten visade att interventionseffekten, vilket i denna studie var operationaliserat som procent av deltagare med förbättrad relation till sina barn, var den faktor som påverkade valen mest. Andra saker, såsom att ha nöjda deltagare, nå ut till många, minska arbetsbördan och att minimera värderingskonflikter, var också viktigt. Man kan säga att det finns en gräns för gruppledares lojalitet till sin metod, om det är för mycket som pockar på så överger de interventionen, trots att de fäster stor vikt vid det utfall som den kan generera. Detta bekräftar bilden från de tidigare studierna – att beslut om följsamhet och anpassning handlar om mer än bara metodtrogenhet. Det handlar om att balansera flera olika mål och värden samtidigt.
Beslut om följsamhet och anpassning handlar om mer än bara metodtrogenhet. Det handlar om att balansera flera olika mål och värden samtidigt.
Vad betyder dina resultat för kliniker i vardagen?
En viktig insikt är att det inte handlar om att välja mellan följsamhet och anpassning, utan om att hitta sätt att kombinera dem på ett klokt sätt. Inom implementeringsforskningen pratar man alltmer om vikten av att skilja på en interventions kärnfunktioner och formerna för interventionen. Tanken är att tydliggöra vad i interventionen (dvs. former) som aktiverar processer i linje med de mål (dvs. funktioner) man vill uppnå. Låt säga att man arbetar med paniksyndrom och ska informera om vad som händer vid en panikattack. Då skulle man kunna säga att förståelse för panik är det centrala, men vägen dit kan ju se olika ut. Man kan utforska den senaste attacken, rita upp en modell på en tavla, läsa en text, se en video, osv. Jag tror man har mycket att vinna på att tänka igenom förhållandet mellan interventionsformerna som ingår i manualer och vilka funktioner de kan tänkas ha. I bästa fall finns forskning som hjälper oss i detta men ofta behöver vi förlita oss på teoretiska resonemang för att få ett grepp om hur interventionen fungerar. Sen blir ju utmaningen såklart att fatta genomtänkta beslut baserat på denna förståelse.
När jag föreläser så brukar jag använda nedanstående beslutsdiagram för att illustrera hur jag tänker mig att processen går till. Men man ska nog inte snöa in på detaljerna egentligen, det viktigaste tror jag är att ha något slags utrymme att reflektera och gradvis vässa sin förståelse för hur intervention och olika utfall hänger ihop.
Ser du några bredare implikationer för hur vi organiserar vården?
Ja, absolut. Dilemmat mellan följsamhet och anpassning speglar en större utmaning i styrningen av moderna välfärdsorganisationer. Vi behöver hitta sätt att kombinera standardisering med professionellt handlingsutrymme. Det handlar om att skapa strukturer som både säkerställer kvalitet och stödjer välgrundade beslut i komplexa situationer. Detta är viktigt för att skapa hållbara arbetsvillkor och samtidigt säkerställa att tjänsterna möter människors behov.
Vad ser du som nästa steg i forskningen?
Vi behöver utveckla bättre verktyg för att stödja professionella i besluten. Det handlar dels om att förstå hur olika typer av anpassningar påverkar utfall, dels om att utveckla praktiskt användbara stöd för beslut i vardagen. Men framför allt tror jag vi behöver överge den förenklade dikotomin mellan följsamhet och anpassning. Istället behöver vi utveckla mer nyanserade sätt att tänka kring och stödja professionellas förmåga att navigera i detta komplexa landskap.
Framför allt tror jag vi behöver överge den förenklade dikotomin mellan följsamhet och anpassning.
Slutligen, vad skulle du säga till en kollega som brottas med dessa frågor?
Att det är normalt att uppleva dessa dilemman – de är en naturlig del av att arbeta med evidensbaserade metoder i praktiken. Det viktiga är att utveckla sin förmåga att göra medvetna och välgrundade val även då vi inte har alla svar. Tänk på det som navigation snarare än vägval. Det handlar inte om att välja mellan att följa eller anpassa, utan om att hela tiden vara beredd att justera sitt arbete så att det värnar de målsättningar vi siktar mot.
Intervjun är redigerad av Elin Wesslander som är legitimerad psykolog och psykoterapeut samt specialist i psykologisk behandling/psykoterapi. Specialistbloggen syftar till att sprida kunskap, inspiration och reflektion kring ämnen relaterade till yrkesutveckling för psykologer och andra personer inom människovårdande arbeten.