Handledning kan se ut på många olika sätt och vilken typ av handledning man behöver varierar över tid och mellan personer. Det är en fröjd när det matchar och man får tillgång till just den typ av handledning man behöver och vill ha, och så är det för Klara Lundberg och Josefin Stålnacke som jobbar på BUPs DBT-team i Umeå. De och deras kollegor får handledning av Peter Csatlos och tillsammans skapar de handledningsmagi.
Till sin hjälp har de en hel del underlättande förutsättningar:
- Det är ett litet team som jobbat länge tillsammans och deras behov i handledningen är hyfsat likartade.
- De utgår från en tydlig metod och modell för arbetet men inom den har de stora frihetsgrader och ansvar för att driva sin verksamhet.
- Det är en hög struktur på handledningen och de handledda är förberedda.
- Den externa handledningen omfattar en förmiddag (4 h) i månaden. De har även ett konsultationsteam varje vecka där de handleder varandra, resonerar kring vad de vill ta i kommande handledning och har möjlighet att förprata kring det.
- Dessutom finns det ett stort mått av mod, både hos handledaren och de handledda!
Oavsett hur våra förutsättningar ser ut så finns det en hel del vi kan få med oss genom att höra om deras handledningsarbete. Eftersom Klara och Josefin var samstämmiga under intervjun får de tala med en röst i texten även om de givetvis bidrog med olika aspekter.
Vad är speciellt med er handledning?
Det är så mycket som är bra, en sak är att vi tittar på inspelade sessioner. Att få titta på sig själv och blir van att göra det tar bort filtret av att jag väljer vad jag ska berätta, utan vi ser vad som faktiskt händer. Att ha behövt visa saker som jag nog inte berättat annars gör att jag fått syn på mycket som jag inte förstått själv att jag behöver hjälp med.
Jag behöver visa film när jag har kört fast eller när det har blivit svårt. Tanken är inte att man ska briljera med saker man har gjort snyggt. Det ska inte bara vara roligt att visa film men det blir som att vara naken på badhuset, icke-värderande i att det bara är det kliniska vi tittar på.
Peter har spelat en stor roll i att skapa ett klimat där det känns tryggt okej att göra tokiga saker. Det är alltid roligt att ha handledning med honom. Vi både skrattar jättemycket och gråter jättemycket.
I teamet är vi några få personer som jobbat med varandra länge och känner varandra väl. Det klimat som vi värnar är en hög grad av prestigelöshet och ödmjukhet. Det finns ett värde i att vi pratar mycket om att alla patienter är allas patienter och vi kan efterfråga att se eller få veta hur det går med patient X eller Y.
” Att få titta på sig själv och blir van att göra det tar bort filtret av att jag väljer vad jag ska berätta”
Hur läggs handledningen upp?
Vi sätter en agenda utifrån de ärenden man har med sig och väljer själv eller får hjälp av teamet med hur man vill ha sin handledning. Ibland rollspelar vi en svår situation utifrån det vi lyft, t ex vad som är target för nästa session, vad som är den här personens mål, det som blir svårt för mig, eller där vi har fastnat. Ibland behöver man hjälp med sina egna färdigheter och då kanske vi gör en kedja på mina reaktioner. Har vi med film så kan vi visa en bit av den.
Det som blir så fint med den här typen av handledning är att man inte vet var det landar. Man vill ha hjälp med det man tycker är svårt med patienten men det landar ofta i att man får hjälp med vad det är som händer i mig som gör att det blir svårt att hjälpa den här patienten. Det är ganska mycket fokus på egna färdigheter, upplevelser och hinder.
Sen har vi det vi kallar vanvördig kommunikation. När man har en fråga eller har gjort något fel så kan Peter vara ganska rak och vrida det till sin yttersta gräns så att det blir mer ”oj vad tokigt” och ändå inte så farligt. Det gör att man kan vara mer öppen.
Inom DBT finns det flera hjälpsamma antaganden om terapin, patienten, sig själv och teamet. En gemensam värdegrund som man håller levande i hur vi pratar om våra patienter, hur vi pratar om varandra och det vi gör på dagarna. Man utgår till exempel från att patienten alltid gör så gott den kan och att livet för den som är suicidal är outhärdligt. Inte bara patienter utan alla människor gör så gott som de kan. Människor, även terapeuter, vill lyckas och kan misslyckas. Känslan av att vi pratar samma språk och går åt samma håll är jätteviktig.
En annan hjälpsam del är dialektiken. Oavsett hur tokigt man gjort får man bekräftat att det är ett sätt att göra det på och så finns det andra möjliga sätt också. Man behöver aldrig känna att man gjort fel eller misslyckats utan man har provat ett sätt – det funkade inte med den här patienten men kanske funkar det i en annan kontext och nu provar vi ett annat sätt här. Det är någonting fint i det, att det alltid går att hitta någonting som ändå inte var helt tokigt.
Det låter som bra förutsättningar för att t ex kunna prata vanvördigt, i en otrygg grupp kan det ju landa väldigt fel
Ja verkligen!
En viktig faktor i sammanhanget är att vi bara är fyra personer i handledningsgruppen, det är alltid samma som är med, vi har jobbat ungefär lika länge och våra behov av handledning är hyfsat lika. Nu ska vi jobba med de här jättesjuka patienterna och vi vill ha jättemycket hjälp. Det skapar en öppenhet för att ta emot handledningen. Det är ingen som jobbat i 20 år som sitter och undrar varför vi pratar om de här frågorna. Så var det när jag började med DBT och då såg handledningssituationen annorlunda ut.
Vad skulle ni säga är det svåraste för er med den här handledningen?
Det som kan väcka mest känslor är att visa film. Även om man är i en trygg miljö så är det alltid jobbigt. Det är kul och man vill gärna visa film men det är också tufft att se på sig själv på det sättet, man får surfa mycket på skammen.
Ibland är det svårt att vara villig att ta emot och testa det som föreslås. Till skillnad från andra behandlings- och handledningsformer är det en hög grad av kollektivism i DBT och det ingår att ta emot och testa den handledning som ges. Ibland, om jag är trött eller känner att jag ändå hade en annan idé om vad jag skulle göra, kan jag känna en ovillighet. Så kommer någon sen och frågar hur det gick med det man skulle testa och så får man hitta en bortförklaring till att det inte gjordes. Arbetet bygger mycket på den höga villigheten till att vi är fler som tittar på de här patienterna. Det är inte bara min patient. Jag får inte göra precis som jag vill. Det är något som faktiskt en del inte tycker verkar så roligt med DBT, att man inte får göra bara på sitt sätt på sin kammare. Peter säger ofta till oss att om någon dör står allas namn på kistan.
”Peter säger ofta till oss att om någon dör står allas namn på kistan”
Finns det något ni skulle vilja ändra på eller utveckla?
Möjligen att man skulle kunna prata lite mer om mönster, t ex att plocka upp att det ofta är en viss typ av frågor som kommer, och det skulle kanske finnas en poäng att vrida om handledningen till mer fokus på teamet i stället för ärenden. Målet är ändå att vi i så hög utsträckning som möjligt ska kunna handleda och konsultera varandra och det skulle kanske kunna stimuleras ännu mer i den externa handledningen. Att titta på hur vi kan öka vår egen agens och fråga vad behöver teamet snarare än vad behöver du? Hur behöver ni utveckla, jobba, tänka, ta hand om varandra för att kunna konsultera varandra i högre utsträckning? Vad är hindret för det idag?
Nu tar vi ofta ärendehandledning av Peter och man vill rollspela med honom, en utomstående, även fast vi kan göra det med varandra också. Men vad är det som gör att jag på det här ärendet behöver just Peter och inte tänker att mitt team kan handleda mig på samma fråga? Vi gör ju egentligen samma saker som på teamhandledningen och Peter är väldigt noga med att han är sist ut att prata och det är en självklarhet att alla ska ha varit med. Hans idé är inte mer värd än våra andras och han säger ofta ”jag tänker precis som du”, så egentligen gör han ju det hela tiden, hjälper oss att ta vara på varandras goda idéer.
Så det finns viss utvecklingspotential och samtidigt låter det som att ni har riktigt bra handledning. Vad är det som Peter gör så bra?
Först och främst så är han genuin. Man känner alltid att han på riktigt är glad att få komma till oss. Det betyder också jättemycket att han kommer hit och att vi inte ses på länk. Han kommer hit och skrattar och är peppad på att träffa oss.
Sen betyder det mycket att Peter har en gedigen grund i psykiatrin. Förutsättningarna som man behöver förhålla sig till inom psykiatrin finns med. Här sitter vi på en öppenvårdsmottagning och jobbar åt regionen – vad kan vi göra utifrån det? Han kan lyfta oss i att det är helt sjukt att vi över huvud taget får något att fungera med en patient som bor 40 mil bort, har autism och vill dö. Det är fint att få bli stärkt i stället för att bara bli nerslagen i att säga vilka taskiga förutsättningar vi har.
Jag tänker på en tidigare handledning där det ofta sades, ”oj vad ni har det svårt” och man var helt nedslagen varje gång och det kändes inte som att vi kunde göra något, inget låg på vårt bord utan det är bara socialtjänsten och skolan som kan göra något. Vi slutade gå på den. Man behöver inte bara medhåll utan visst motstånd också.
Sen är han jättebra på att hålla stringensen. Vi pratar DBT hela tiden och Peter blir en rollmodell i hur vi pratar. Det blir alltid en boost när man går därifrån och känner att det är roligt att jobba med DBT.
Man känner också att här kan man visa alla sina magplask och det kan bli så tokigt och så går man därifrån med en känsla av att det är helt okej ändå. En gång sa Peter till mig, ”det låter som att du sövs varje gång du träffar den här tjejen”. Och det låter ju skittaskigt men han kan säga det på ett sätt så att man kan ta emot det, för det är ju sant. Det fick mig att tänka, shit vad ovälkommet att komma till mig. Han kan vara ganska krass och rak och nästan hård ibland. Men det landar rätt och det blir en hjälp.
”Det är fint att få bli stärkt i stället för att bara bli nerslagen i att säga vilka taskiga förutsättningar vi har”
Är det någon gång det inte har landat rätt?
Inte vad jag kommer på. Jag har nog aldrig känt så. Det som är hjälpsamt är att hans rakhet är hans vanliga sätt. Han säger raka saker på ett roligt sätt med mycket värme i och man vet att det kommer från en varm plats från någon som tycker om en. Det var så från start, det behövdes inte ens en uppbyggd relation. Det är det som är så märkligt, han kunde säga så här raka saker direkt. Om det hade varit någon annan hade jag tänkt att så får du inte säga för jag blir typ ledsen, men han får det för att det vägs upp av oerhört mycket värme, medmänsklighet och äkthet.
Sen är han inte rädd för känslor, det är också något som är fint och speciellt med den här handledningen. På samma sätt som vi hjälper patienterna att hitta deras sekundära känslor så kan han stanna kvar när någon är ledsen. Vi har suttit på team och gråtit allihopa tillsammans och då brukar Peter också gråta. Sen säger han ”fan vad fint att vi har kunnat göra det här tillsammans!”
Peter är noll rädd för att väcka känslor i rummet, för han vet att vi kan hantera det och att man vilar i att känslor är inget farligt. Det tror jag är viktigt för att det ger ett öppet klimat, man är rak och att man utgår från att det inte är något farligt att väcka känslor, det är inte farligt om jag skulle ta någonting som kritik, för då är det något vi behöver se. Det är så himla blottande att visa film och Peter vet att det är jättejobbigt och så kan han till exempel härma ens min när man sitter och ser jättesur ut till sin patient, för han fattar att jag kommer också tycka att jag såg sur ut och det är mer konstigt att ingen annan lyfter det. Man får hjälp på riktigt med det som jag faktiskt behöver göra annorlunda, snarare än att alla håller med och säger att det inte är så farligt och så skulle jag också ha gjort. Det finns ett antagande att den största omsorgen man kan visa sin patient är att faktiskt hjälpa patienten att komma närmare sina mål, och det är på samma sätt här, den största omsorgen är att hjälpa terapeuterna att utvecklas och göra schysst DBT.
”Peter är noll rädd för att väcka känslor i rummet, för han vet att vi kan hantera det och att man vilar i att känslor är inget farligt”
Det låter fint och svårt ibland
Man vågar ta hjälp för det man behöver och man vågar ta emot när den handledning man söker egentligen handlar om något annat som man inte ser själv. Man kan komma med en fråga och så fångar Peter upp något annat och så inser man att det var ju det här jag egentligen behövde hjälp med, men jag kunde inte se det. Han kanske säger, ”det här var det du vill ta upp, men jag tänker, ska vi kolla på en kedja på dig?” Så kanske man blir hjälpt av kedjan, man hittar någonting annat.
Vi kan ofta metoderna och vet ungefär hur vi ska göra men så är det någonting som kommer i vägen och det handlar egentligen om att se vad det är som hindrar mig från att kunna göra det här som jag egentligen kan. Det är hjälpsamt att se förbi egna hinder som gör det svårt att hjälpa patienter, som gör att vi inte kommer vidare. Jag behöver få fatt i och medvetandegöra vad som händer i mig innan jag går till patienten. På filmen kan jag till exempel upptäcka att jag är helt annorlunda med den här patienten.
Ytterligare en sak som är viktig tillsammans med patienter är aktivt arbete med språket. Man tränar på att beskriva utan att döma. I stället för att säga ”jag är värdelös” så säg ”jag är väldigt ledsen över att det här är så svårt.” Med den utgångspunkten kan man inte sitta och döma sig själv på handledningen, för då kommer också Peter eller någon annan säga ”beskriv, beskriv dig i stället, beskriv dig med en känsla.” Det är en stor hjälp. Man kommer med uttalanden som ”jag känner mig dålig, jag vet inte vad jag ska göra, alla andra är mycket bättre på sina behandlingar än jag” och får då tillbaka, beskriv utan att värdera det. Det skulle kunna vara typ ”jag är rädd att ni tänker att jag inte kan saker” eller ”jag är ledsen över att det går så trögt med den här patienten för mig” eller ”jag är väldigt besviken på mig själv över att det inte har kommit längre” eller ”jag märker att jag blir så arg varje gång jag träffar den här patienten” eller vad det nu är som finns bakom dömandet. Det finns ett jämlikt förhållande i att det vi försöker hjälpa våra patienter med också är något som vi försöker hjälpa oss själva med. Det har en sådan sprängkraft.
Berätta om strukturen på handledningen
Först börjar vi med att skatta in gällande motivation och stress just nu och efter det hålls en medveten närvaroövning tillsammans. Sen delar Peter ut funktioner i teamet där en blir tidshållare, en dialektisk vakthund, en fokushållare och en rollspelare. Den dialektiska vakthunden har i uppdrag att hålla koll på om hela teamet hamnar i att hålla med och tycka samma och då lyfta frågan om hur man skulle kunna göra på ett annat sätt. Målet är aldrig att nå konsensus, det finns inget egenvärde i att vi ska vara överens.
Det är en hög struktur på vad man lyfter på handledningen. Vi går igenom att jag ska lyfta den här patienten som är i fas 2 och har de här problembeteendena och det här är target i behandling just nu, det här är min fråga till handledningen och så här länge behöver jag få prata. Vi kommer in förberedda och det är inte så att man får inleda med att berätta om hela min patients journal och sippar hit och dit, utan det enda man får säga är att det här är min fråga. Sen gör man en hierarki över vad vi ska hinna med idag och hur mycket tid vi har.
Sista frågan – har Peter visat film någon gång?
Ja, och det var underbart för då visade han när han verkligen hamnade snett i sessionen och patienten stormar ut ur rummet och säger jag hatar dig, du är den värsta människan jag har mött. Det var jätteroligt att titta på.
Alla tycker att rollspel är jobbigt, Peter också. Det är så fint, även om vi vet att han är bäst så tycker han också att det är jobbigt och att det blir även svårt för honom. Han vet inte alltid vad han ska göra och säger ”hjälp mig”.
