Maria Bragesjö: min professionella utveckling

Få psykologer är så självklart förknippade med en patientgrupp och en behandlingsform som Maria Bragesjö. Hon är den främsta vi har inom prolonged exposure och PTSD. Grunden för det lades redan med den första utbildningspatienten och fortsatte med nyfikenhet och starkt driv. Spännande att få ta del av Marias professionella utveckling som kantats av en hel massa mod att knyta kontakter!

På psykologprogrammet i Linköping där jag 1997 hade min första utbildningspatient – en patient med PTSD. Känns ju nästan lite fånigt när jag säger det eftersom den första patientens problematik blev något jag sedan ägnat hela mitt yrkesliv åt.

I Linköping då fick man inte välja inriktning utan vi skulle alla ha ett basperspektiv. Tanken var ju god – att komma bort från konflikter mellan KBT och PDT och att det skulle integreras på ett fint sätt. Men för mig och mina kursare som var intresserad av KBT bidrog det till ganska mycket frustration. Vi fick inga kurser i KBT, men det kom några kända KBT-psykologer från Östergötland och föreläste för oss gratis utanför skoltid.

Det här ställdes på sin spets när man skulle börja ta emot patienter. Handledaren hade fått instruktioner att inte handleda på någon speciell metod utan enbart på basperspektivet. Så när jag hade en patient med PTSD och visste att det fanns en del strukturerade behandlingskomponenter man kunde använda så fick min handledare inte handleda på det. Det var en jätteknasig situation. Jag tror att hon hade kunnat handleda mig på viktiga behandlingskomponenter om hon hade velat (fått), men det var som att hon höll på det.

Hur man etablerar en god relation med sin patient och hur man ställer öppna frågor. Basgrejer. Idén var att de specifika behandlingskomponenterna kunde vi lära oss senare på psykoterapeutprogrammet. Någon slags beteendeförändring ville vi väl ändå åstadkomma, men det blir en låsning och jag kände att jag inte fick den handledningen som jag behövde. Jag fick också höra att PTSD var svårbehandlat och att det var oetiskt att det hade kommit in en sådan patient på mottagningen. Så jag var jättestressad inför att ha min första utbildningspatient.

”Jag fick höra att PTSD var svårbehandlat och att det var oetiskt att det hade kommit in en sådan patient på mottagningen”

Jag tog saken i egna händer och gick till biblioteket och då hade de precis fått in en bok av Edna Foa, ”Treating the Trauma of Rape”. Det är föregångaren till det som sedan kom att bli prolonged exposure (PE)-manualen.

Boken var inte lika strukturerad som själva PE-manualen är, men den beskrev ändå hur man kunde jobba med PTSD med en person som utsatts för en våldtäkt. Och då uppstod ju nästa problem – min patient hade inte varit utsatt för en våldtäkt utan hade krigsupplevelser med sig i bagaget. Kan jag använda det som står i den här boken till den patienten? Där fick jag dåligt stöd i handledningen, men jag försökte anpassa det som stod till min utbildningspatient och sen jobbade vi på.

Jag gjorde säkert massor med misstag, det kan jag se så här i efterhand, men jag hankade mig fram i behandlingen och efter typ åtta veckor sa patienten plötsligt att ”Nej Maria, jag behöver inte dig längre. Du har gett mig mitt liv tillbaka. Jag kan ju göra alla de här grejerna nu som jag inte kunde när jag kom till dig.” Och jag höll med. Hen kunde vara ute i samhället i vardagen, hen funkade. Hade inte längre påträngande minnesbilder, jobbiga mardrömmar eller flashbacks. Hen hade fått en insikt om att det här inte var hens fel och uppfyllde inte längre de kriterier som en PTSD-patient har.

Då kom nästa stress. Det skulle vara så svårbehandlat och inte gå, hur kan jag då komma till handledaren och säga att min patient vill avsluta? Som att hon inte skulle tro på mig att patienten blev bra. Men patienten fick fylla i alla självskattningarna och hen var så nöjd.

Jag funderade mycket på varför fick jag höra att PTSD var så svårbehandlat. Det var min första patient. Jag kände mig inte helt säker på det jag gjorde, men på två månader så sa hen ”nu mår jag jättebra”, och då hade hen haft problem i 30 år. Det var någonting som var väldigt starkt i det. Det var där som mitt PTSD-intresse startade och jag kom fram till att jag ska bli kliniker. Det jag vill göra är att sitta så här med en patient och följa med på den här typen av resor.

Just då kändes det svårt, jobbigt och stressande, men när lite tid hade gått så var det som att det var det bästa som hade kunnat hända – upplevelsen av att det kanske inte var så svårt att behandla som alla sa och att de här myterna inte stämde. Det var en väldig boost för självförtroendet och när jag började söka PTP visste jag att jag ville vara någonstans där jag fick jobba med PTSD. Det fick jag möjlighet till i Dalarna, i Säter.

Jag hade den stora förmånen att ha handledning av Kicki Kyhle, en fantastisk kliniker och handledare. DBT var stort i Dalarna då och jag fick vara med på individuella sessioner och färdighetsträningsgrupper och lärde mig DBT. PTP-tiden definierade mig väldigt mycket som psykolog. Där fick jag möta PTSD-patienter med mycket självskadebeteende, kanske hög alkoholkonsumtion och andra typer av dysfunktionella beteenden och personlighetsproblematik.

På tal om myter så fanns det ännu mer myter kring de här patienterna, att det inte går att starta en PTSD-behandling innan man genomfört en stabilisering (fas 1) till exempel. Jag hade ju inte de tyngsta patienterna som PTP:are, men när jag träffade patienter med PTSD, emotionell instabilitet och självskada, så var det tydligt att självskadan fyllde funktionen av att till exempel komma tillbaka till nuet när man hade svåra flashbacks, eller att dämpa ångest som kom av jobbiga minnesbilder. Det hängde så tätt ihop med PTSD:n och så krävde man att de skulle sluta självskada först. Marsha Linehan har själv sagt att det var olyckligt beskrivet i DBT-manualen att denna fas behövde vara i ett år. Att vi behövde stanna i stabilisering utan att gå vidare gjorde mig väldigt frustrerad det kändes som att det saknas någonting i pusslet.

Efter att jag blivit legitimerad började jag jobba i Stockholm och gick den formella DBT-utbildningen. Och jag kan hänga upp min utveckling som psykolog på olika personer. Först Kicki som sagt, som hjälpte mig med basen i DBT.

Sen kom jag i kontakt med de amerikanska DBT:are som Alan Fruzzetti och Charlie Swenson. Jag hade den stora förmånen att få vara i USA och hjälpa till med DBT-utbildningen. Det lade grunden för mig, men det var något som saknades och då träffade jag Melanie Harned, som är en helt underbar kliniker och forskare. Hon har ägnat sig åt att kombinera PE och DBT så att man ska kunna starta traumabehandlingen tidigare än efter det där stabiliseringsåret.

Ungefär samtidigt gick jag PE-utbildningen för Edna Foa. Jag tror det var det första året hon var i Sverige och utbildade och jag hakade på med skräckblandad förtjusning. Hon är ju en fantastisk kvinna, har så mycket kunskap och är så varm, men också lite skräckinjagande. Hon är väldigt rak i sitt sätt att vara. Lite mer amerikansk kanske än vad vi är i Sverige. Men hon blev något av min idol.

Jag fick möjlighet att få handledning av en som jobbar på hennes center. Så under ett och ett halvt år hade jag digital handledning med Tracy Lichner och innan varje handledning behövde jag skicka filmer på patientsessioner som jag dubbat. Det var ett jättejobb och jag är så tacksam för alla psykologkandidater och PTP:are som hjälpte mig att dubba. Det var en mycket värdefull handledning. Via Tracy fick jag också en närmare kontakt med Melanie Harned.

Artikel i Beteendeterapeuten

Det är många personer som betytt väldigt mycket för mig i min professionella utveckling och som har inspirerat mig och hjälpt mig framåt. Inte minst alla härliga kollegor som Anna Lindström, Malin Levin och Karin Ovefelt som stöttat under åren och hjälpt mig att våga.

”Edna Foa är ju en fantastisk kvinna, har så mycket kunskap och är så varm, men också lite skräckinjagande”

Ja, jag gick alla utbildningar man kunde gå. Till exempel var jag först i Sverige med att bli certifierad behandlare i PE, vilket var roligt och blev uppmärksammat. Det fanns ingen som hade tagit på sig manteln att vara expert på PTSD då och även fast jag var ganska junior tog jag på mig den. Allting gick så fort och jag började få jättemycket förfrågningar. Folk hörde av sig och ville ha handledning. Jag började utbilda både i DBT och i PTSD.

Jag hade jobbat i fyra år när jag började få seniora förfrågningar. Och det är klart att jag kunde mer än många andra men jag kände mig också väldigt ödmjuk inför det.

Sen blev jag certifierad handledare i PE och sen trainer i PE. Då hade jag hängt ganska mycket på Edna Foas träningscenter och deltagit på flera utbildningar hon haft så då kändes det okej att hålla de mer formella fyra-dagarsutbildningarna som Edna tänker att man ska gå för att lära sig PE ordentligt. I och med det började jag väl ändå känna mig ganska senior.

Jag är väldigt nyfiken av mig, och sen är jag också väldigt driven. Vill jag någonting går jag in för det 110 procent.

Försökte göra så mycket som möjligt av det här inom ramen för min regionsanställning och det gick ju till viss del. Den första fyra-dagarsutbildningen i PE fick jag gå på arbetstid och den var betald av regionen. Jag hade också jättetur att jag fick gå handledningen individuellt, den betalade regionen. Men sen när jag gick handledar- och tränarutbildningarna fick jag betala själv. Och jag fick ta semester när jag assisterade Edna på hennes utbildningar plus betala resa och hotell i USA. Så jag har investerat en del av min egen tid och ekonomi.

På konferens i Bangalure

Jag hade kunnat önska att det syntes lite mer i lönekuvertet att jag gjort detta men har alltid tyckt att det har varit värt det. Jag har en drivkraft att hela tiden ta mig framåt så det har varit en fantastisk resa för mig personligen. Sen har jag alltid brunnit för att kunskapen ska nå ut till patienter som är i mest behov av hjälp och de finns oftast i regionen och det gör mig glad av se frukterna av all tid som jag har lagt ner för nu har vi i Region Stockholm precis fått ett kompetenscentrum för PTSD.

”Jag har jag alltid brunnit för att kunskapen ska nå ut till patienter som är i mest behov av hjälp och de finns oftast i regionen”

Det ska vara en regional enhet som står för hög kunskap om PTSD och sprida den i Region Stockholm genom att utbilda, handleda och ta emot de svårast sjuka patienterna. Nu blir cirkeln sluten så här 25 år senare och det hade aldrig gått om jag inte gjort alla de här sakerna.

Det stämmer att jag inte marknadsfört mig själv med att säga att jag är bäst på det här eller gjort något anspråk på att jag ska synas eller stå högst på någon pall. Å andra sidan är jag väldigt utåtriktad och det är en nyckel till framgång att jag vågat ta kontakt. Jag har vågat mejla till folk, gå fram på konferenser, säga hej. Jag går fram till Edna Foa och frågar om vi kan äta middag. Det är en hel del relationellt arbete man behöver göra för att ta sig framåt. Om du ska nå ut fullt ut så måste du vara med de här seniora personerna, se dem live och inte bara läsa ett torrt manus kring vad de har gjort. Gå på workshops och våga ställa frågor.

Att våga höra av sig är verkligen ett råd jag har till juniora psykologer. Jag tyckte själv att det var jättekul när en mer junior psykolog hörde av sig för ett tag sedan och frågade om vi kunde ta en lunch och ville ha karriärsråd. Men med det sagt, nu får inga fler mejla för jag har inte tid.

Kanske att jag har missat en del möjligheter till att mitt namn står med på vetenskapliga artiklar som hade kunnat hjälpa meritmässigt. Men jag har inte orkat köra de här vassa armbågarna som behövs inom akademin. Samtidigt kan jag inte känna att jag har förlorat någonting på det som person. Jag är väldigt nöjd med där jag är. Det viktiga har varit att hjälpa patienterna och att själv förstå patienterna bättre.

Ja, jag gick psykoterapeutprogrammet och det mesta av det kunde jag ekvivalera, så med ytterligare någon kurs blev jag även specialistpsykolog.

Sen var det dags att gå in på forskning. Hade idéer om utvecklingsarbete inom psykiatrin där jag befann mig men på grund av omorganisationer var mycket osäkert, så när jag blev uppringd av en chef på Karolinska universitetssjukhuset i Solna hoppade jag på att jobba på psykologmottagningen inom somatiken med patienter som varit med om olyckor som ofta var en potentiellt traumatiserande händelse. Bil- eller MC-olyckor, ramlat ner från hustak, häst- eller klätterolyckor och så vidare. Vid uppföljning efter ett halvår hade 20 % symptom på PTSD och depression och enheten ville satsa mer på det i sitt arbete.

Det här var en ny målgrupp för mig. Jag hade framför allt jobbat med patienter som varit med om barndomstrauma, sexuella övergrepp i barndomen och en del krigstrauma där det gått 10-30 år sedan händelsen. Nu fick jag träffa personer som nyligen varit med om något traumatiskt. Man ville fånga dem redan när de sökte den somatiska akuten. I och med att vi inte vet så mycket om vad man ska göra i det här tidiga skedet fick jag möjlighet att göra arbetet till ett forskningsprojekt.

Jag hade läst om att ett akutsjukhus i USA använt sig av PE i ett supertidigt skede, inom 72 timmar från händelsen. Det ville jag testa även här i Sverige. Fick tips om nydisputerade Erik Andersson som handledare. Vi klickade direkt och han är en helt fantastisk person som betytt jättemycket för mig i det akademiska perspektivet.

I vårt forskningsprojekt fick vi med oss Filip Arnberg från Uppsala och även Emelie Holmes en period. Vi fick pengar och jag registrerade mig som doktorand. Sen öppnades nya Karolinska, ett toppmodernt sjukhus med möjlighet till väldigt avancerad vård. Då lades den vanliga akuten ner, den som jag rekryterade från, så vi fick lägga ner studien. Men vi reste oss som fågel Fenix och gick över till digital behandling.

Jag minns att när jag pratade med Erik Andersson första gången frågade han om vi inte skulle göra en digital intervention istället, men då var jag väldigt säker på att det inte gick och sa: ”Nej Erik, att jobba med imaginativ exponering på egen hand utan att ha någon behandlare, det är väldigt osäkert. Du har ju inte träffat traumatiserade individer uppenbarligen.” Det var så man pratade då så jag trumfade honom och var en jättejobbig doktorand med mycket kunskap om ämnet men som inte kunde något om forskning. Han köpte det men typ två år senare höll studien som sagt på att krascha och vi var tvungna att gå över till det digitala. Då övertygade jag mig själv om att det skulle gå superbra och det gjorde det ju.

Vi genomförde två studier, en mindre pilot och en stor RCT, där vi jämförde att ge digital PE-insats på tre veckor till personer som nyligen varit med om en traumatisk händelse med naturlig läkning. Den naturliga läkningen är superstark efter en potentiellt traumatisk händelse, så det kändes osäkert om vi skulle kunna klå det, men det gjorde vi med råge. Vi visade att interventionen var otroligt mycket bättre. I backspegeln var det nog det bästa som kunde hända att ursprungsstudien lades ner, för det gick otroligt bra med det digitala, och digital behandling möjliggör mer PTSD-behandling till folket.

Efter disputationen gick jag tillbaka till psykiatrin. Där har jag bidragit till ett mer klassiskt iKBT-program med 10 veckors intervention med behandlarstöd för PTSD och komplex PTSD. Vi har gjort en pilot och håller på med en RCT-studie där vi testar den mot en annan form av KBT-behandling. Båda behandlingarna ligger på plattformen Stöd och behandling och används inom utvärderingsprojekt.

”Digital behandling möjliggör mer PTSD-behandling till folket!”

Att jag inte har snopp. Då hade jag varit professor nu. Nej, skämt åsido. Men det är en reflektion över att komma in som kvinna och psykolog inom akademin. Alla är män. Och vad gör män?  De rekryterar andra män. Och de vill samarbeta med andra män. Akademin är väldigt mansdominerad, det finns det data på. Många goda krafter arbetar med de här frågorna men man ser att kvinnor är överrepresenterade som doktorander och i nästa steg är det som att de försvinner. Efter doktorshatten är nästa steg att bli docent och där peakar männen. I ytterligare ett steg, professor, är det ännu färre kvinnor.

En annan tanke gällande hinder är att det vore annorlunda om jag haft mer ekonomiskt stöd bakom mig av arbetsgivare. Jag hade kanske inte kommit längre egentligen, men det hade varit en lugnare resa för mig. Det har ändå varit en stress i att betala många utbildningar själv och ta ledigt från jobbet. Jag har ju två barn och inte velat utarma familjens ekonomi. Om jag åker till USA kan vi inte åka på semester med barnen. Den balansgången hade jag gärna sluppit.

”Att jag inte har snopp. Då hade jag varit professor nu.”

Nu ser jag mig själv som en forskarkliniker. Forskarutbildningen är lång och jag vill fortsätta att använda den och jag brinner för klinisk behandlingsforskning. Så nu driver jag studien på digital behandling som jag nämnt och så har vi precis avslutat ett projekt för migranter där vi har gjort en digital behandling för PTSD på enkel engelska. Vi har också ett projekt där vi gör digital behandling med TF-KBT-komponenter där man har med sig en vårdnadshavare i behandlingen, vilket också fungerat väldigt bra.

Dessutom håller vi på med en studie där vi jämför intensiv på plats-behandling för PTSD mot standard, veckovis behandling. Och så är jag lite involverad i ett projekt som testar intensivbehandling för barn och unga där man använder sig av TF-KBT och EMDR i kombination.

Jag försöker tänka att forskningen finns med i det kliniska och att det blir synergieffekter. Nästa steg för mig är inom akademin och det är att bli docent. Så jag har skickat in min docentansökan.

Tack för intervjun!