Vad psykologer bör veta om utmattning

Att vara utmattad kan innebära ett stort lidande och det är inte självklart vilken hjälp man behöver eller kan få. Det florerar en hel del tvärsäkra ”sanningar” som jag kan känna mig osäker på och därför hörde jag av mig till psykologen och forskaren Elin Lindsäter. Tillsammans med sina kollegor på Gustavsbergs universitetsvårdcentral undersöker hon patientgruppen och vad som kan vara till hjälp för dem.

Jag sitter med i Socialstyrelsens sakkunniggrupp där vi ska ta fram kunskapsunderlag för stress- och utmattningsrelaterade tillstånd och våra möten nu ägnas åt att försöka förstå vilka tillstånd det handlar om. Det är mycket vi inte vet än men vissa saker kan vi säga.

Utmattning ett begrepp som kommit att bli närmast oskiljaktigt från diagnosen utmattningssyndrom i Sverige. Men utmattning är ett symtom som är vanligt förekommande i befolkningen och när jag pratar om utmattning är det just som symtom – typ som magont. Magont kan bero på många olika saker. Vi har ingen diagnos magont som ger svar på orsakssamband och åtgärder utan när någon har ont i magen försöker vi förstå vilka faktorer som spelar in för den aktuella patienten.

Diagnosen utmattningssyndrom ger skenbara svar men i praktiken har den kommit att omfatta ett mycket brett spektrum av tillstånd. Två patienter med samma diagnos kan ha helt olika problematik, behandlingsbehov och förutsättningar. Det saknas idag stöd för att utmattningssyndrom är en avgränsad medicinsk entitet.

Snarare kan vi förstå utmattning som ett symtom som kan triggas av många olika typer av händelser, av både inre och yttre stressorer (smärta, infektion, kirurgiskt ingrepp, psykosociala påfrestningar, trauma, somatisk sjukdom…). Initialt är det naturligt att reagera med trötthet efter stora påfrestningar. Det är en sorts skyddsmekanism som signalerar att vi behöver vila. Vissa kan må dåligt men fortfarande fungera relativt väl i vardagen, medan andra blir mycket funktionspåverkade och aktivitetsbegränsade.

Det vanligaste är att utmattningen klingar av efter en period och att man gradvis kan återgå till normal kapacitet, men för en del personer blir den långvarig trots försök att vila upp sig. Det kan slå till en rädsla för vad som kan vara fel när de är så trötta, om de någonsin kommer att bli bra, om hur ens livssituation kommer att påverkas. Utmattningen kan då vidmakthållas genom undvikande, hypervigilans och rädsla för symptom, och av fortsatt vila. Man försöker vila mer och mer för att komma i form och så förstärks den loopen.

”Diagnosen utmattningssyndrom ger skenbara svar men i praktiken har den kommit att omfatta ett mycket brett spektrum av tillstånd”

Hur vi pratar om utmattning påverkar mycket. Vår tidigare tvärsäkra syn på vad som ligger bakom svårigheterna (utmattningssyndrom – som kan drabba oss efter långvariga yttre stressorer och brist på återhämtning) färgar hur vi pratar och vilken typ av vårdinsats patienter efterfrågar. De läser på och ser i media och förstår att det varit för mycket för mig nu och då behöver jag bli sjukskriven. Men inom t ex primärvården är det ett oselekterat underlag av patienter som söker vård för trötthet, utmattning och stresspåslag. Det är oerhört viktigt att separera ut vad det handlar om i varje enskilt fall och att avstå från att direkt tänka i termer av stressdiagnos eller ”stressrelaterad ohälsa”. Stress och utmattning är inte diagnosspecifika symtom, och identifierbara stressorer är något som många patientgrupper kan beskriva. Om man har en ADHD-diagnos till exempel, eller kanske har haft bröstcancer och genomgått behandling eller att det finns ett riskbruk med i bilden. Vi tänker ganska snabbt, oj det har varit mycket på gång här, men det har det för de flesta patienter. Att lägga tid på utredning och bedömning är viktigt för att undvika att patienter får felaktiga och rentav skadliga behandlingar.

Ja verkligen. Begrepp som att ”krascha” kan förstärka en upplevelse av att något gått sönder i oss, vilket riskerar att leda till passivitet. Uttrycket ”drabbas av” (som är vanligt vid utmattningssyndrom) kan bidra till en upplevelse av kontrollförlust, att det plötsligt kan slå ner på oss och vi kan inte påverka vår hälsoutveckling. Utmattad kan man vara utan att det finns en strikt biomedicinsk förklaring. Gränser mellan normalt/friskt och sjukt är inte definitiva, de varierar över tid och kan se helt olika ut i olika länder och kulturer. Stress och utmattning är naturliga mekanismer och många gånger tror jag att vi stjälper snarare än hjälper människor om vi börjar tala om sjukdom för lättvindigt, speciellt när det rör sig om lidande och ohälsa som är tydligt kopplad till livsstil. Det betyder inte att en person inte kan behöva hjälp, men hjälpen ligger inte i att medikalisera.

Ett stort problem är att vi inte har något sätt att definiera normal eller förväntad utmattning, när patienten själv kan säga ”jag är frisk, även om jag ibland känner mig utmattad.” I en kohort av personer som diagnosticerats med utmattningssyndrom och genomgick multimodal rehabilitering framkom att ca 2/3 skattade att de var utmattade efter 7 år, 10 år, 15 år och det hänger nog ihop med att vi aldrig normaliserar utmattning som ett symtom som är vanligt i de flesta människors liv. Det kan påverkas av åldrande, hormonella förändringar etc. En studie visade att redan på 50-talet upplevde 1 av 3 kvinnor och 1 av 5 män i Sverige funktionspåverkande utmattning under en 25-årsuppföljning. Vi har inte tagit fram någon typ av definition om vad som är normal trötthet och hur den varierar över perioder i livet. Det gör att man, om man exempelvis fått en utmattningssyndromsdiagnos, kan behålla en sjukdomsidentitet väldigt länge. ”Jag lever med min utmattning”, eller ”jag har ju utmattningssyndrom i grunden.” Det påverkar hur man uppfattar sig själv och sin egen förmåga och vad man kan göra för val i sitt liv.

Vi psykologer behöver bidra till ett salutogent narrativ – att hjälpa patienten att förstå sina symtom som skyddssignaler som kan hjälpa oss att navigera genom livet, inte som tecken på att något är fel på en.

Naturligtvis måste vi validera det lidande som människor har och hjälpa till att skapa mening och sammanhang. Men likaså är det viktigt att normalisera. Det är naturligt att bli utmattad efter stora omställningar, efter en sjukdomsepisod etc. Hos de flesta går detta över, men för en del blir symtomen långvariga även om den initiala triggern inte längre finns kvar. Hjärnan kan fastna i ett läge av att fortsätta uppfatta kroppens signaler som hot och fara, trots att hoten inte finns där på samma sätt. Då kan man behöva träna sig i att släppa fokus på symptomen och inte längre låta upplevelsen av hur mycket energi man har vara det som styr vad man klarar av. Det gäller att lära om så att de här signalerna inte tolkas som hot länge.

Till de som varit påverkade länge är det viktigt att förmedla hopp om förändring, samtidigt som patienten behöver acceptera hur läget är just nu. ”Du kommer att kunna göra det som du vill men du behöver bygga upp din kapacitet gradvis” snarare än ”var riktigt uppmärksam så att du får ordentligt med återhämtning och om du gör någonting så ska du ta en paus efter det.” För långvarigt utmattade personer tror jag att ”återhämtningsnarrativet” kan bidra till att förstärka symtomfokus, rädsla och undvikanden, och hålla personer kvar i idén om att de alltid måste vara försiktiga och anpassa sig utifrån ”sin utmattning”.  

Ett hjälpsamt narrativ kan vara att använda en dator som metafor. Vid utmattning är det sällan en fråga om något ”hårdvarufel”, det vill säga att det finns någon organisk sjukdom eller skada som förklarar symtomen. Det handlar snarare om en störd funktion, det har blivit kopplingar i hjärnan som inte är hjälpsamma, som ett ”mjukvaruproblem”.

”Det är naturligt att bli utmattad efter stora omställningar eller sjukdomsepisoder, hos de flesta går detta över”

Det är förbjudet att säga så! Troligtvis är det ett försök att vara validerande, men om man uttalar en sådan prediktion kommer patienten att vara sjuk så länge minst, och antagligen längre. Från forskning om noceboeffekter vet vi att de förväntningar vi har vad gäller symtom och hälsoutveckling i stor utsträckning påverkar våra upplevelser och vår hälsa. Jag tror att alla sådana sorters liknelser och kloka saker som vi säger till patienter, som vi inte vet är sant, kan vara skadliga och då ska vi avstå. Det är vanligt att patienterna får höra att det kan bli väldigt långdraget eller till och med att det kan vara tala om skador på hjärnan – ”det här måste läkas ut och du kan inte påskynda din rehabilitering”. Det här finns det inget starkt vetenskapligt underlag för, vare sig på individnivå eller på gruppnivå.

Vi behöver säga att det ser olika ut hur lång tid det tar för personer att känna att de är tillbaka i en vardag som fungerar. Det påverkas av vad man gör, vilket sammanhang man befinner sig i, vad det är för arbete man har och hur man är som person, så det är ohjälpsamt att komma med generaliseringar som riskerar att påverka patienten negativt. Fokusera hellre på att hjälpa människor att identifiera vad de kan göra för att påverka sin situation och sin hälsa.

”Det här finns det inget starkt vetenskapligt underlag för, vare sig på individnivå eller på gruppnivå”

För att kunna behandla utmattning måste vi först göra en ordentlig biopsykosocial bedömning av vilka faktorer som kan spela in i att en person är utmattad. Den bör innefatta en bred somatisk och psykiatrisk bedömning givet att utmattning är ett så vanligt symtom vid olika typer av tillstånd. Även viktigt att kartlägga individens livssituation, eventuella tidigare besvär, och faktorer som kan tänkas bidra till att vidmakthålla symtom. En bred utredning är viktig för att man inte ska lockas att allt för snabbt hoppa in i spåret ”stressrelaterad ohälsa” med risk för att missa andra behandlingsbara tillstånd. Om man identifierar en sömnstörning, eller om patienten har en depressiv episod eller ett specifikt ångestsyndrom, ska dessa tillstånd behandlas i första hand.

Hur vi kommunicerar kring stress och utmattning med patienten är (som vi redan varit inne på) en central faktor för att vi ska lyckas hjälpa dem vi möter. Så långt det är möjligt är det bra att undvika medikalisering av stressreaktioner och utmattningssymtom. Att vi inte ger skrämmande budskap och inte heller omhuldar och ska lösa problem åt dem utan stärker dem i deras egen förmåga. Det är vanligt att man säger sådant som att ”vi behöver bromsa patienten innan hen kraschar”. Att det finns en krasch och att vården ska ta ansvar för hur människor lever sina liv. Men vi kan i praktiken inte bromsa en annan människa, det underminerar den egna problemlösningsförmågan. Det vi kan göra är att stötta individen i problemlösning, det vill säga att själva reflektera över hur de lever och att fatta beslut som kan vara hälsofrämjande för dem.

”Vi kan i praktiken inte bromsa en annan människa, det underminerar den egna problemlösningsförmågan”

Det finns inte någon diagnosspecifik behandling för utmattningssyndrom som har starkt vetenskapligt stöd, och i dagsläget vet vi inte om det är någon specifik behandling som är mer hjälpsam än någon annan när det gäller att minska symtom på utmattning. Detta beror på att man sällan jämfört två aktiva behandlingar mot varandra i randomiserade kontrollerade prövningar. Vi genomförde dock nyligen en stor studie där vi undersökte om internetförmedlad KBT var mer effektiv än en annan aktiv behandling (”General Health Promotion”) för personer med utmattningssyndrom. Behandlingen var strukturerad på precis samma sätt och innefattade samma typ av stöd i form av terapeutkontakt (Sennerstam, m. fl., 2025). Behandlingarna visade sig vara lika effektiva när det gällde att minska symtom på utmattning. Vi tolkar det som att de KBT-principer som vi idag utgår från för att hjälpa utmattade patienter inte är tillräckligt specifika, det vill säga att vi inte känner till vilka specifika vidmakthållande faktorer som kan vara centrala för att påverka symtomutveckling.

Så kallade ”common factors” är däremot förmodligen underskattade i vården, sådana faktorer som är generella för olika sorters behandling – som att få stöd i ett strukturerat format, få tydlig information tillsammans med uppföljning och emotionellt stöd. Det rör sig egentligen om generiska faktorer som inte behöver levereras av någon med expertis inom psykoterapi. I praktiken skulle läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal också kunna stå för denna typ av inramning som kan ge en känsla av trygghet och förutsägbarhet för patienter.

”Common factors är förmodligen underskattade i vården”

Absolut finns det personer som behöver sjukskrivning. Men syftet med en sjukskrivning är sällan ”vila”, utan sjukskrivning är att betrakta som en aktiv vårdinsats som ska syfta till att patienten ska återfå funktion och ha möjlighet att engagera sig i sådana aktiviteter som kan leda till förbättrad hälsa och funktion (oavsett om de sker inom sjukvården eller utanför). Vila i sig rekommenderas sällan som enskild rehabiliteringsinsats, men en del personer kan behöva sänka eller justera sin aktivitetsnivå utifrån vad de klarar av för tillfället snarare än att hela tiden pressa sig, det brukar vara ohjälpsamt i en rehabilitering.

Det som ska utgöra grunden för en sjukskrivning är läkarens medicinska bedömning av symptombilden och om den ger en funktionsnedsättning som leder till aktivitetsbegränsning i individens aktuella arbete. Många läkare upplever att de inte har tillräckligt med kunskap och verktyg för att hjälpa patienter som lider av utmattning, och då kan sjukskrivning i vissa fall dyka upp som alternativ lite för snabbt i ett försök att erbjuda något över huvud taget. Dessvärre leder det ofta till mer problem i längden, både för personen som blir sjukskriven och för sjukskrivande läkare. Väl sjukskriven kan det vara svårt att komma tillbaka, sjukskrivningsprocessen kan väcka stress och komma med biverkningar så som passivisering, social isolering och försämrad ekonomi. I fall då utmattningen främst är kopplad till en pressande livssituation, vantrivsel på arbetsplatsen eller problem i familjen är sjukskrivning sällan en bra lösning på problemen.

Sennerstam, V., Franke Föyen, L., Kontio, E., Svärdman, F., Lekander, M., Lindsäter, E., Hedman, E. (2025). Internet-Delivered Treatment for Stress-Related Disorders: A Randomized Controlled Superiority Trial of Cognitive Behavioral Therapy versus General Health Promotion. Psychotherapy and psychosomatics. 94. 1-20. 10.1159/000546221.

Artikeln hittas här.