En av de vanligaste frågorna jag får när jag handleder psykologer inom primärvård är hur de ska arbeta med PTSD. Ska de ta emot patienterna och hur ska de i så fall lägga upp behandlingen? Hur långt från protokollet för prolonged exposure (PE) kan de gå? Eftersom det finns en mängd myter och föreställningar om PTSD och PE frågade jag Maria Bragesjö om hjälp med vad primärvårdspsykologer behöver veta i ämnet.
Kan och bör PTSD behandlas inom primärvården?
Ja det kan det och det är ofta meningen. Primärvården ska vara första linjens psykiatri och då måste du kunna behandla PTSD där, om än inte de allra sjukaste patienterna. Föreställningen om att det inte går eller är lämpligt tror jag hänger ihop med myten om att PTSD är svårbehandlat och då måste jag protestera. Både studier och min egen erfarenhet visar att behandlingarna sällan blir längre än 15 sessioner, även för patienter med mycket samsjukligheter och faktorer runt om som kommer i vägen. Och tittar vi på patienter med mindre symptombelastning och inte så mycket samsjuklighet hamnar vi på åtta sessioner och mindre. Det finns givetvis alltid undantag, men oftast krävs inte mer än några månaders behandling. Jobbar vi med intensiva upplägg kan vi ytterligare krympa tiden som det tar innan patienterna blir bättre.
Om man vill jobba med PE och inte kan ha 90 minuters sessioner – vad gör man då?
Namnet prolonged exposure kommer sig ju av att exponeringen ska vara förlängd och det är en kvarleva från när vi tänkte att det var habituering som var den enda verksamma mekanismen. Nu har man sett att det inte är habituering vid varje exponering som har samband med gott behandlingsutfall, snarare ligger patienterna högt hela tiden och det kan ge bra effekt ändå.
Det kan vara svårt även inom psykiatrin att få till 90 minuters sessioner och när vi nu inte siktar på att få till habituering vid varje enskild session kan vi korta tiden som vi jobbar med exponering. Det är bakgrunden till studier som visar att 60 minuters sessioner är lika effektiva som 90 minuters. Då kortas själva exponeringsbiten ner och man återbesöker minnet i bara ca 20 minuter. Det finns också en studie där man kortat det till 10 minuter per session och även det har samma effekt som om du jobbar 40 minuter per session med minnet. Det här är en signal på att det i PTSD-behandling snarare handlar om att komma åt det svåraste och jobbigaste delarna, det som kallas brännpunkter, än att man behöver gå igenom hela traumaberättelsen. Vi kan göra exponeringen mer effektiv än vad många gör. Många är lite för försiktiga och man tassar runt när vi egentligen behöver komma till brännpunkterna så snart som möjligt.
”Många är lite för försiktiga och man tassar runt när vi egentligen behöver komma till brännpunkterna så snart som möjligt”
Vissa har kanske 30 minuters samtal – hur ska de tänka gällande PTSD?
Först ska jag säga att man ska prata med sin chef, för även primärvården har som uppdrag att erbjuda evidensbaserad behandling för de tillstånd de jobbar med. Och är det så att evidensbaserad behandling är PE eller EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing) med 60-minuterssessioner så är det egentligen det som de är ålagda att erbjuda.
Arbetar men med PE kan man titta på det Primary Care-protokoll som finns. Då har man 30-minuterssessioner där man lägger lite mer ansvar på patienten att jobba hemma. Man gör motsvarande komponenter som annars inom PE men med mindre exponering tillsammans och mer hemarbete. Det finns ingen manual men ett gäng studier som är gjorda av Sheila Rauch och några till.
Sen så finns Written exposure therapy (WET) som är en bra modell med korta och få sessioner. Det verkar ha jättebra effekt och passar bra i primärvården.
Att ha behandlingen via video fungerar lika bra som på plats och annan internetförmedlad behandling kan också vara ett lämpligt alternativ. NICE Guidelines har nyligen publicerat så kallade “early recommendations” för två internetbaserade behandlingar vid mild till måttlig PTSD: dels en digital version av Ehlers protokoll, dels programmet SPRING, som är utvecklat för guidad internetbehandling.
Vad säger du om bilden att det är hemskt för patienter att utsätta sig för den här exponeringen?
Den föreställningen blir tyvärr ganska olycklig för då deltar vi i patientens undvikande och enligt PE är det ju det som vidmakthåller en patients problem. Om patienten kommer till oss och säger ”jag vill ha hjälp med min PTSD”, då måste vi hjälpa hen att bryta det undvikandet, annars gör vi patienten en otjänst. Jag måste försöka få med mig patienten på att närma sig det svåra, och jag vet att patienten inte kommer gå sönder även om hen själv tror det. Som behandlare måste jag ta ansvar för att på ett pedagogiskt sätt beskriva att PE är en hjälpsam behandling och visa att jag tror på den. Sen kan man alltid jobba med att justera intensiteten i exponeringarna.
För att hålla koll på mina egna impulser att undvika brukar jag säga till mina patienter att eftersom vi tror att undvikandet är det som gör att hen fastnar i PTSD så kommer jag aldrig hjälpa dem att undvika, för då gör jag inte mitt jobb. Det är min yrkesstolthet som står på spel här och att benämna det tror jag är hjälpsamt.
Jag får uppfattningen att vissa väljer att arbeta med EMDR för att det känns mjukare för patienten
Vi vet väldigt lite om vilka patienter som olika behandlingsprotokoll funkar bäst för men det finns ingenting som tyder på att PE har fler avhopp än EMDR. Det är lika många som hoppar av oavsett vilken typ av traumafokuserad behandling du väljer, så det är inte säkert att det upplevs mildare. Det är utmanande att närma sig det här svåra och det kan också vara befriande att faktiskt få sätta ord på det.
”Det är lika många som hoppar av oavsett vilken typ av traumafokuserad behandling du väljer”
Vad säger behandlingsforskningen om olika metoder?
Förstahandsrekommendationerna vid PTSD är traumafokuserad KBT som PE, Cognitive processing therapy (CPT) och Ehlers kognitiva terapi samt EMDR, som också har stark evidens. PE och CPT har bäst stöd och sen är det EMDR.
För barn är det den barnanpassade behandlingen TF-KBT som rekommenderas i första hand.
Written exposure therapy (WET) kommer längre ner på listan men det finns forskningsmetodologiska orsaker som drar ner det vetenskapliga värdet av de studierna. Annars tror jag att WET är superbra och verkligen passar inom primärvården. Vi har testat WET på ganska svåra psykiatriska patienter. Funkar jättebra. Funkar också bra via video. Så jag tror mycket på modellen. Men om man bara sätter på sig forskningshatten så finns det vissa saker som man kan kritisera när de har gjort designen i studierna. Med det sagt så tror jag att WET kommer komma med i behandlingsguidelines inom kort.
Många är rädda för att sätta igång en behandling som blir tuff för patienten och sedan inte ha möjlighet att ta hand om det ordentligt – vad tänker du om det?
Ja, precis, man är rädd för att patienten ska bli försämrad i sina symptom eller bli suicidal. Utifrån ett suicidriskperspektiv är det farligare att låta en patient gå med en obehandlad PTSD än att ge behandling. Det är mycket högre risk att patienten faktiskt tar sitt liv om den får gå omkring med PTSD än vad det är om behandling startas. Suicid är inte en oönskad effekt som brukar dyka upp. Däremot kan det vara så att patienten får mer jobbiga minnesbilder och/eller ökad ångest vid behandlingsstart, men det är ingenting som är farligt och det ska vi inte vara rädda för som behandlare.
Då brukar jag jubla och säga, ja toppen att du har fått det! Eller jag säger såklart, vad jobbigt för dig och är validerande, men också att nu jobbar du med precis rätt sak. Vi måste ha den inställningen själva. Det betyder ju att patienten faktiskt börjar närma sig det svåra som hen jobbat med att trycka bort i fem, tio, tjugo år. Det är klart det känns, det är en förväntad del av processen. Känner man sig som behandlare rädd för det här är mitt råd att boka in patienten två gånger i veckan. Öka intensiteten och dra plåstret snabbt. Det är en sådan liknelse vi behöver göra snarare än att backa. Behandla inte patienter som för skör.
”Öka intensiteten och dra plåstret snabbt”
Vad är det som gäller kring stabilisering innan PE?
Det finns lägen där vi skulle vänta och inte starta en PTSD-behandling. Om patienten är akut suicidal, självskadar på ett svårt sätt eller lever i en misshandelsrelation som vi måste fokusera på att få bort patienten från. Studier visar motstridiga resultat men på gruppnivå finns det ingenting som tyder på att stabiliseringssessioner tillför så mycket. Egentligen vet vi inte ens om vi ska ha stabiliseringsfasen före PTSD-behandlingen – vi kanske är mer effektivt att ha den efter. Då ser vi t ex vilka färdigheter för känsloreglering som fortsatt saknas. Men vi vet som sagt inte ännu, ”the jury is still out there” som man brukar säga.
Det finns forskare och kliniker som har ägnat sitt liv åt att ta fram kombinationsbehandlingar med stabiliseringkomponenter tillsammans med mer klassiska PTSD-bearbetning. Det finns absolut patienter som kan behöva stabiliseringen, men de allra flesta behöver det inte. Ska vi jobba med det behöver vi ha klart för oss exakt vad det är som behöver stabiliseras och förändras, t ex att man behöver minska självskada eller att öka förmågan till vissa färdigheter som att sugsurfa eller agera tvärt emot känslan. Vi behöver ringa in behovet och göra en plan för arbetet och bestämma att man jobbar några sessioner med det utifrån målet att sedan gå in i PTSD-behandlingen. Risken är att stabiliseringen inte blir verksam och att man inte riktigt vet vad man ska göra. Erfarenheten från psykiatrin är att man pratar om det som är aktuellt just nu, det blir mer som stödsamtal och ingen aktiv behandling. Mer som att man väntar på att patienten ska bli bättre och det vill jag verkligen komma ifrån. Det kan hända att du behöver göra några sessioner innan, men det ska inte vara stödsamtal. Sätt en riktning för vad som ska utvecklas under den tiden.
Vad tänker du om att man ska känna in kroppen och till exempel kan skaka av sig sina trauman?
Fysioterapeutiska interventioner kan vara ett komplement för patienter som har svårt att vara i sin kropp. Man kan jobba med basal kroppskännedom och det kan vara en hjälp i exponering till exempel, men om man bara jobbar med det så känner jag mig tveksam till att du kommer få några behandlingseffekter. Det finns ingen evidens för att den typen av intervention hjälper vid PTSD och det är inget som rekommenderas i internationella eller nationella behandlingsriktlinjer.
” Människor har en god förmåga till naturlig läkning men vi tror att det här kan snabba på den processen”
Ska alla som varit med om något traumatiskt få behandling?
Många som är med om ett trauma utvecklar inte PTSD och på gruppnivå kommer det aldrig vara hälsoekonomiskt vettigt att ge en intervention till alla eftersom vi har en god förmåga till naturlig läkning.
I min forskning har vi tagit fram och utvärderat en tidig intervention och den har visat god effekt, men då har vi jobbat med självrekrytering (läs mer om det i tidigare intervju här). Vi har erbjudit interventionen till personer som varit med om potentiellt traumatiska händelser de senaste 2 månaderna. I vår kommunikation har vi lyft fram att människor har en god förmåga till naturlig läkning men att vi tror att det här kan snabba på den processen. Vi är väldigt noga med att inte säga som man gjorde vid debriefing, att ”om du inte gör det här då kommer du må jättedåligt”, för så funkar inte vi människor.
Det är definitivt inte farligt att sätta igång med någonting som exempelvis traumafokuserad KBT eller PE för någon nyligen drabbad men i vissa fall kan det vara i onödan för de skulle ha återhämtat sig ändå. Vi vet inte vem som kommer att ha nytta av en tidig intervention och då får vi fråga den drabbade.
Någon mer myt eller missförstånd som du tänker på nu?
Ja, det här med att man känner sig elak när man jobbar med PE. Det vet jag inte riktigt hur vi ska komma åt. Det snällaste vi kan göra är att ge en evidensbaserad behandling till någon som lider. Här tror jag att vi har en del att jobba med för oss själva.
Sen tror jag också att många är rädda för sin egen hälsas skull när man jobbar med PTSD, att man ska drabbas av sekundär traumatisering. Då vill jag skicka med att så länge som man jobbar med PE så som det är tänkt är sannolikheten låg att drabbas av den typen av jobbiga reaktioner. Det finns en väldigt tydlig struktur för PE och behandlaren har uppgifter att jobba med under sessionerna; hålla koll på patienten och se till att den har ett lagom känslomässigt engagemang, att hen klarar att stanna i minnet och kan beskriva detaljer, att coacha och peppa och kanske ställa frågor om detaljer som inte kommer upp. Man glömmer bort sin uppgift när patienten återbesöker minnet. Du ska leta efter material att prata om i bearbetningen efteråt, inte bearbeta patientens minne åt den så att säga.
Behöver man som psykolog med exponeringskompetens ha gått den officiella fyradagsutbildningen för att jobba med PE?
Det korrekta svaret enligt Edna Foa är att man ska gå den för att få arbeta med manualen men det bygger på en amerikansk kontext där man har en annan typ av utbildning. Jag tänker så här, har du som psykolog gått en femårig utbildning och blivit drillad i KBT och exponering och du har haft patienter, då kan du använda manualen och behöver inte gå något extra. Vi skulle inte tveka att plocka fram en manual för OCD eller paniksyndrom, där är det är bara att köra, men för PTSD går det plötsligt inte. Jag tror att man klarar sig alldeles utmärkt på den basen men ska du jobba mycket med PTSD så är det väl superbra att gå de längre utbildningarna. Det kan även fylla funktionen att man känner sig mer trygg.
Hur kan man jobba manualiserat med så här svåra patienter?
Manualen kommer att ge dig verktyg och säga vilka behandlingskomponenter som bör finnas med. Den ger dig hjälp i hur man kan ge rational och så vidare, men du kommer ändå anpassa behandlingen till just den individ du har framför dig för ingen patients rädslostruktur ser likadan ut. Du behöver utforma exponeringarna så att patienten får nya korrigerande erfarenheter kring just det som hen behöver. Man skräddarsyr till varje specifik patient.
Om vi återkommer till det här med att må bra som behandlare – tittar man på dem som mår bäst som behandlare så är det de vars patienter blir bra i behandlingen. Och om man tittar på vilka det är som blir bra i behandlingen så är det de som har haft terapeuter som följt manualen och faktiskt jobbat med exponering på det sättet som det är tänkt.
Det finns en fin studie, som visserligen är ganska gammal nu, men där har man slumpat patienter som kommit till Ednas center (CTSA, min kommentar) till att antingen gå i behandling hos hennes superexperter eller få träffa någon som precis gått en fyradagarsutbildning. De sistnämnda jobbade inom vården, som exempelvis motsvarande mentalskötare, men hade inte någon psykoterapiutbildning innan. De får handledning en gång i veckan. Man ser ingen skillnad i behandlingseffekt om du fått träffa superexperten eller novisen. Det som avgör om patienten blir bra eller inte är hur bra behandlaren följer själva behandlingsprotokollet.
Många frågar mig om jag inte mår dåligt efter att ha jobbat med PTSD i nästan 25 år och om jag inte kommer ihåg alla traumaberättelser. Det gör jag inte. I början trodde jag att jag inte skulle kunna släppa vissa berättelser, men man gör det, man är så upptagen med att patienten blir bra. Det är inte själva traumahistorian som är det viktigaste.
Sen är det väl några historier som sitter djupare för att de har stuckit ut på olika sätt, men även där så har jag en erfarenhet av att ha hjälpt någon och det är snarare det som man som behandlare tar med sig.
”Det snällaste vi kan göra är att ge en evidensbaserad behandling till någon som lider”
? Maria Bragesjö berättar här på Specialistbloggen.){kind=link}